お申し込みフォーム {{ formParts.confirmTxt }} {{ error }} イベント名 {{formPresets.title}} 開催日 {{formPresets.date}} 参加方法必須 ：会場参加（広島県医師会館） ：WEB参加（ライブ配信） ※ご希望の参加方法を選択してください。 医療機関名必須 医療機関郵便番号必須 医療機関住所必須 建物名 連絡先電話番号必須 E-mailアドレス必須 受講者氏名必須 受講者職種必須 ：医師 ：看護師 ：その他（） 講師への質問 講師 ：杉村先生 ：出来先生 ：その他 質問内容 ※日頃お困りのこと等、質問をお寄せください。当日の質疑応答の時間に講師より可能な限り回答いたします。 ※資料等のご案内をメールでお送りいたしますので、参加方法に関係なく必ずメールアドレスを記入してください。 ※会場参加をご希望の場合、定員になり次第、WEB参加への変更をお願いします。 ※事情によりWEBのみの開催とする場合がございます。会場参加希望の方で、WEB配信を希望される方はE-mailアドレスを必ず記載してください。記載無しの場合、WEB配信希望無しとして対応いたします。 個人情報の取扱いについて ご記入いただく個人情報の取得に際しての同意事項です。同意の上お申し込みください。 個人情報保護方針 同意する 確認 入力に戻る {{formParts.submitBtnTxt}} ※自動返信メールが届かない場合はご連絡ください。 {{formParts.endStateTxt}} {{formParts.defectTxt}} 入力画面に戻る
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