第78回広島医学会総会演題募集 {{ formParts.confirmTxt }} {{ error }} イベント名 {{formPresets.title}} 開催日 {{formPresets.date}} 演題区分必須 ：ポスター演題（一般セッション） ：ビデオ演題（一般セッション） ：ポスター発表（研修医セッション） 演題名必須 抄録（400字以内）必須 倫理委員会名称必須 倫理委員会承認番号必須 代表者(発表者)必須 ふりがな必須 代表者所属機関番号※必須 ：1 ：2 ：3 ：4 ：5 ※所属機関名を以下に入力し、所属が複数にまたがる場合、該当の所属機関番号にチェックをつけて下さい。（共同演者も同様に） 所属機関1 所属機関2 所属機関3 所属機関4 所属機関5 共同演者 ※登録できる共同演者は9名までです。※10名以上の場合はその旨備考欄にご記入の上、所属・氏名を明記した名簿を別途事務局に直接送ってください。 共同演者1 氏名 所属機関番号 ：1 ：2 ：3 ：4 ：5 共同演者2 氏名 所属機関番号 ：1 ：2 ：3 ：4 ：5 共同演者3 氏名 所属機関番号 ：1 ：2 ：3 ：4 ：5 共同演者4 氏名 所属機関番号 ：1 ：2 ：3 ：4 ：5 共同演者5 氏名 所属機関番号 ：1 ：2 ：3 ：4 ：5 共同演者6 氏名 所属機関番号 ：1 ：2 ：3 ：4 ：5 共同演者7 氏名 所属機関番号 ：1 ：2 ：3 ：4 ：5 共同演者8 氏名 所属機関番号 ：1 ：2 ：3 ：4 ：5 共同演者9 氏名 所属機関番号 ：1 ：2 ：3 ：4 ：5 代表者メールアドレス必須 資料等郵送先郵便番号必須 資料等郵送先住所必須 資料等郵送先建物名 備考欄 個人情報の取扱いについて ご記入いただく個人情報の取得に際しての同意事項です。同意の上お申し込みください。 個人情報保護方針 同意する 確認 入力に戻る {{formParts.submitBtnTxt}} {{formParts.endStateTxt}} {{formParts.defectTxt}} 入力画面に戻る
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