お申し込みフォーム {{ formParts.confirmTxt }} {{ error }} イベント名 {{formPresets.title}} 開催日 {{formPresets.date}} 労災指定医療機関番号 34 （支払基金や国保連合会へ請求する保険医療機関番号とは異なり、労災保険独自で付与された34からはじまる7桁の番号となります） 医療機関名必須 郵便番号必須 住所必須 建物名 TEL必須 FAX 受講者 参加方法必須 ：会場参加 ：Web参加（配信視聴を含む） どちらか選択してください。 職種必須 （総合病院等は、問合せの際に尋ねられますので、職種以外に部署名も記入してください。） 氏名必須 ふりがな必須 Email必須 同一アドレスで、複数視聴する場合や会場参加を複数で申込む場合は、こちらをクリックのうえ2人目以降を入力ください。 受講者（2人目） 参加方法 ：会場参加 ：Web参加（配信視聴を含む） どちらか選択してください。 職種 （総合病院等は、問合せの際に尋ねられますので、職種以外に部署名も記入してください。） 氏名 ふりがな 受講者（3人目） 参加方法 ：会場参加 ：Web参加（配信視聴を含む） どちらか選択してください。 職種 （総合病院等は、問合せの際に尋ねられますので、職種以外に部署名も記入してください。） 氏名 ふりがな 受講者（4人目） 参加方法 ：会場参加 ：Web参加（配信視聴を含む） どちらか選択してください。 職種 （総合病院等は、問合せの際に尋ねられますので、職種以外に部署名も記入してください。） 氏名 ふりがな 受講者（5人目） 参加方法 ：会場参加 ：Web参加（配信視聴を含む） どちらか選択してください。 職種 （総合病院等は、問合せの際に尋ねられますので、職種以外に部署名も記入してください。） 氏名 ふりがな 受講者（6人目） 参加方法 ：会場参加 ：Web参加（配信視聴を含む） どちらか選択してください。 職種 （総合病院等は、問合せの際に尋ねられますので、職種以外に部署名も記入してください。） 氏名 ふりがな 受講者（7人目） 参加方法 ：会場参加 ：Web参加（配信視聴を含む） どちらか選択してください。 職種 （総合病院等は、問合せの際に尋ねられますので、職種以外に部署名も記入してください。） 氏名 ふりがな 受講者（8人目） 参加方法 ：会場参加 ：Web参加（配信視聴を含む） どちらか選択してください。 職種 （総合病院等は、問合せの際に尋ねられますので、職種以外に部署名も記入してください。） 氏名 ふりがな 受講者（9人目） 参加方法 ：会場参加 ：Web参加（配信視聴を含む） どちらか選択してください。 職種 （総合病院等は、問合せの際に尋ねられますので、職種以外に部署名も記入してください。） 氏名 ふりがな 受講者（10人目） 参加方法 ：会場参加 ：Web参加（配信視聴を含む） どちらか選択してください。 職種 （総合病院等は、問合せの際に尋ねられますので、職種以外に部署名も記入してください。） 氏名 ふりがな （1回の送信で最大10人まで、それ以上の場合は送信後、再度、医療機関情報からご入力ください） 個人情報の取扱いについて ご記入いただく個人情報の取得に際しての同意事項です。同意の上お申し込みください。 個人情報保護方針 同意する 確認 入力に戻る {{formParts.submitBtnTxt}} ※申込後、自動返信メールが届かない場合（受付できてない）は、本会へご連絡ください。 {{formParts.endStateTxt}} {{formParts.defectTxt}} ※申込後、自動返信メールが届かない場合（受付できてない）は、本会へご連絡ください。 入力画面に戻る
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